記者 張莉芬
3月7日一大早， 在榆次區長凝鎮南合流村，80歲的齊鳳娥大娘早早收拾利落，等候家庭醫生的到來。
“自從和家庭醫生簽約，每月都會有醫務人員上門，檢查身體、提供服務。現在我們的病情都穩定了”，齊大娘一家3代4口人，3人常年患病。除了她患高血壓外，兒子是殘疾人，孫子患有嚴重精神障礙，需要持續的醫療服務。說話間，醫務人員來了，為齊大娘測量血壓，為齊大娘的兒子和孫子做檢查。“按時吃藥，注意護理，哪里不舒服打電話問我。”醫務人員叮囑。齊大娘樂呵呵地說：“醫生上門服務，這是以前想都不敢想的事。感謝黨和政府的好政策！”
齊大娘一家享受到的，是榆次區長凝鎮家庭醫生簽約服務項目中，針對特殊家庭進行特殊管理的服務內容。2017年以來，長凝鎮以家庭簽約服務為抓手，打造出一支支優秀的團隊，為群眾提供了零距離、全方位、全周期的健康服務，受到了百姓的稱贊。
整合資源優化功能
為了構建“一盤棋”工作格局，由長凝鎮鎮政府主導，整合鎮衛生院和計生辦，組建了長凝鎮衛生計生服務管理中心。同時進行村級融合，建立村衛生計生服務管理站；進行陣地建設，將村衛生室和計生室合二為一作為工作場所。
在此基礎上，還制定了工作職能量化表，明確任務目標，完善績效考核，統籌13項基本公共衛生服務和9項計劃生育服務工作，實現對全鎮群眾的一條龍服務。
在簽約服務團隊建設方面，有效整合市級和區級醫院、鄉鎮衛生院各自的人員、設備、技術優勢。由區醫療集團人民醫院的主治醫師任團隊長，村計生服務員任副團隊長，來自不同崗位的成員各司其職、分工明確。其中，鄉鎮衛生院醫師和村醫負責最基本的醫療、公衛服務；三級、二級醫院的醫師提供技術支持、指導。鎮衛生院和鄉村醫生提供常見病診療服務。遇到需上轉或病情危急的患者，由市、區級醫院醫師提供技術支持、搭建綠色轉診通道，使患者得到及時、有效的治療。
過程監管優化服務
長凝鎮以南合流村為試點，先期開展了連續、綜合、個性化的健康服務。以轄區重點人群為重點簽約對象，簽訂服務協議，制定個性化家庭醫生簽約服務包，并逐步向普通人群輻射。
履約方面，制作了家庭醫生簽約服務手冊，內容包括基本醫療服務、上級轉診服務、預約上門服務、急診服務、免費送藥上門服務等。編制服務手冊記錄就診或服務內容，及時反饋體檢、就診結果，提高了村民對基本公共衛生及家庭醫生簽約工作的知曉率、檔案的動態使用率，便于監督管理，便于為群眾提供精準服務。
管約方面，推行了有效的監督考核機制。以行政村常住人口為基數，下發年度工作任務指標，建立衛生計生工作臺賬，對村級衛生計生服務管理站進行綜合考核排隊，并進行獎懲兌現。同時，建立專項資金，用于村計生員津貼和績效獎勵。
醫養結合優化效果
目前，長凝鎮衛生院與晉龍澤養老院簽訂了醫療托管合作協議書，制訂了一系列醫養結合戰略目標；與榆次區人民醫院簽訂了醫療對口支援協議，與晉中市第一人民醫院簽訂了定點援助協議，組成了“1+1+1+1”的緊密型、梯隊式醫養結合服務模式。
家庭醫生簽約團隊進駐養老院，由市、區兩級人民醫院醫師分別對高血壓病、2型糖尿病、腦卒中、冠心病患者提供專人專病式管理服務。目前在院的217個老年人中，簽約152人，體檢151人，發現高血壓病61人、糖尿病26人，簽約率達67%，老年人健康管理率達67%。對高血壓病、糖尿病患者開展了定期隨訪工作。
針對老年人開展康復指導、健康促進等方面的工作。針對老年人個體化的需求，提供留置導尿、上門輸液換藥等多項服務；針對老年人團體性需求按月開展了心理健康疏導、骨性關節炎等12期健康講座。通過一年多的服務，養老院入住老人對簽約團隊全方位的服務贊不絕口。

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